결핵 사례조사 작성

기본 정보

이름: 생년월일: 전화번호:

신고일자: 병원: CXR 검사일자: CXR 검사 결과: 객담검사 결과: 약제 시작:

예 아니오

약제 시작일:

기저질환: 가족력: 과거력: 증상 시작일: 증상 설명:

기관 이름: 기관 주소: 근무년수: 마지막 출근일: 업무시간: 형태 (내근직/외근직):

내근직 외근직

근무 위치:

식사여부:

예 아니오

세부사항:

휴식공간:

예 아니오

세부사항:

채용검진/건강검진(보건증):

예 아니오

검진 날짜:

출장/재택근무:

예 아니오

세부사항:

동아리/카풀/공용식당:

예 아니오

세부사항:

친했던 동료:

전체 전염성 추정 기간 시작일: 전체 전염성 추정 기간 종료일: 해당 기관 전염성 추정 기간 시작일: 해당 기관 전염성 추정 기간 종료일: